スライド1 冠動脈外科 2002

恒例となった日本冠動脈外科に関するアンケート調査である。今回の調査対象は2002年1月1日～12月31日までの1年間に行われた冠動脈外科手術の調査である。アンケートでは心臓外科を持つ262の施設から解答をお寄せいただいた。多くの施設、先生方にご協力頂き、この場にてお礼申し上げる。

スライド2　手術の緊急度別成績

2002年に行われた冠動脈バイパス術総数は13,474例で、うち単独冠動脈バイパス術が12,552例、心筋梗塞合併症あるいは他の手術と同時に行われた手術が926例であった。

スライドは横軸に初回手術、再手術別に待機、緊急の手術の種類とその比率、縦軸はそれぞれの死亡率を示している。

これによると初回の待機手術は総数10,546例で手術死亡1.02％であるが、初回緊急手術は1,625例7.63％、再手術待機手術は335例で3.88％、再手術での緊急手術は46例で23.91％であった。

スライド3 バイパス本数の推移

スライドの緑は1枝、青は2枝、黄色は3枝、赤は4枝以上のバイパス手術を示す。左から80年以前、その後5年ずつのデータに加えて右側に一昨年と昨年のデータを示した。昨年行われた単独冠動脈バイパス術12,552例はそn13.3％が1枝で、以下、２枝が29.1％、3枝が33.8％、4枝以上が23.8％であり、4枝以上を4枝として計算した平均バイパス本数は2.68で前回の2.68と同等であった。

スライド4 障害枝数別の手術成績（初回待機手術）

冠動脈の障害枝数別の手術成績を示す。まず初回待機手術の成績を示す。スライドは横軸に何枝病変かを示し、縦軸に死亡率を示している。昨年の初回待機手術は10,546例で、左端からLMT病変を持たない1枝病変、順に2枝、3枝と続き、一番右側がLMT3枝病変である。LMT病変を合併しない3枝病変が全体の43.2％で最多であり、LMT病変なしの奨励は全体の74.9％を占めた。LMT病変なしの手術死亡率は0.92％であったが、LMT病変ありでは1.32％であった。初回の待機手術全体では手術脂肪1.02％で調査を始めて以来最も優れた成績である。ちなみに前回の成績は1.33％であった。

スライド5　障害枝数別の手術成績（初回緊急手術）

続いて初回緊急手術の成績を示す。死亡率のスケールが異なる点にご注意頂きたい。昨年の初回緊急手術は1,625例で全体の死亡率は7.63％であった。これは前回の9.39％と比較して1.76％低下したことになる。障害枝数別には、やはりLTM病変を合併しない3枝病変が最多で全体の31.5％であった。

しかしLMT症例が49.3％で、全体の半数を占めた。先程の待機手術ではLMTありの症例は1/4であり大きく異なる。手術死亡率はLMTなしで7.40％、LMT病変ありでは7.87％であった。待機手術と比較して極めて不良である。

スライド6　年齢分析（全症例）

症例の年齢別成績の調査を始めたのが1997年であり2000までの4年間と2001年、20002年を比較して示した。10歳単位で年齢分布をみると以前は60代にピークがみられたものが、70代に移行し高年齢化が進んでいる。70歳以上の手術は全体の44.4％で昨年の37.6％から更に増加、80歳以上でも6.9％で昨年の5.4％からやはり増加した。

スライド7　年齢分布（全症例：男女別）

これを男女別に示す。全体の75.6％が男性であり、男女比はちょうど3：1であった。男性のピークが60歳代にあるのに対して女性のピークは70歳代であり10歳の開きがある。前回と全く同じ結果となった。

スライド8　年齢別手術成績

初回待機手術の10歳毎の手術死亡率を示す。もっとも背面の緑色が97年から2000年までの成績で、真ん中の青色が前回、全面の赤色が今回の成績である。手術成績の向上が読み取れる。年齢とともに死亡率は上昇するものの70歳代で1.13％、80歳以上で1.99％と著明に向上した。

スライド9　年齢別手術成績

同じことを全症例で比較した。緊急手術が加わることにより50歳未満の若年の死亡率が高いことがわかる。しかし各年代で成績は向上している。

スライド10　手術死亡率の推移

1996年来の手術死亡率の推移を示す。成績は著明に向上し単独冠動脈バイパス術の死亡率は2.04％、初回待機手術の死亡率は1.02％まで低下した。

スライド11　Off-pump CABG

Off-pump CABGの推移を示す。赤が左開胸、その中で特にMIDCABを白で囲ってある。黄色が胸骨正中切開、グレーがその他である。

Off-pump CABGは96年以来増加の一途を辿っており、今回は更に増加し5,628例に行われた。冠動脈バイパス術13,478例のうち実に41,8％がoff-pumpで行われたことになる。アプローチ別には、胸骨正中切開でのoff-pump症例が年々増加し、95.9％を占めた。

スライド12　Off-pump CABGの施設数

このようにOff-pump CABGは広く普及し、262施設中234の施設で行われた。施設毎の症例数を示す。各施設間での差が著しく、1例から20例までの施設が過半数を占めた。また最多の施設では1施設で280例に対して行われた。

スライド13　Off-pump CABGの手術成績

Off-pump CABGの手術成績の推移を示す。白が全症例、黄色が胸骨正中切開を示す。

昨年のOff-pump CABG全体としての成績は手術死亡率1,23％で、今までで最も優れた成績である。

スライド14　左室瘤に対する手術

心筋梗塞合併症の手術成績を示す。円グラフが昨年の成績で、折れ線が年代別の死亡率の推移を示している。

左室瘤に対する手術は昨年220例に行われ手術死亡は4.1％で過去の成績と比較して最も優れていた。

スライド15　心室中隔穿孔に対する手術

心室中隔穿孔に対する手術は151例に行われ手術死亡は17,2％であった。この2年で著明に向上した。

スライド16　左室乳頭筋断裂に対する手術

左室乳頭筋断裂に対する手術は29例に行われ、他の合併症手術と比較して最も数は少ない。手術死亡率は27.6％と悪化した。

スライド17　心破裂に対する手術

心破裂に対する手術は109例であった。死亡率は未だ28.4％であるが向上してきた。

スライド18　結語1

2002年に行われた冠動脈バイパス術総数は13,474例で、うち単独冠動脈バイパス術が12,552例であった。

Off-pump CABGは5,628例に行われた。冠動脈バイパス術13,474例の家41.8％がoff-pumpで行われたことになる。

スライド19　結語2

2000年の単独冠動脈バイパス術の手術死亡率は2.04％、また初回待機手術の死亡率は1.02％で、ともに昨年を上回り調査を始めて以来最も優秀な成績であった。

スライド20　結語3

高齢者の割合は年々増加しており、70歳以上が44.4％、80歳以上が6.9％となり、昨年を上回った。これに対して初回待機手術の死亡率は低下傾向にあり、70歳以上で1.3％、80歳以上で2.0％と昨年よりもまた一歩向上した。

スライド21　施設毎手術数と死亡率

昨年から開心術に対する医療報酬は、各施設ごとにポンプ症例数が100に満たない場合、30％削減されることになった。まず施設毎にどのくらいの手術が行われたかを左に示す。青が症例数1例から25例の施設で74施設あった。続いて緑が症例数26例から50例の施設で88施設であった。すなわち50例以下の施設が過半数を占めた。さらに51例から100例の施設、101例から150例の施設、150例以上の施設を示した。バイパス手術は年間のポンプ症例のおよそ55％であることを考慮すると、この黄色、紫、赤の施設が施設基準をクリアーしたと仮定することが出来る。右はそれぞれ施設に対応したトータルの手術数を示した。症例数1～25例の74施設で行われた手術数は1,084例で、また26～50例の手術を行った88施設の手術数は3,268例であった。黄色、紫、赤も同様に対応している。このうち青と緑を合わせて32.2％が医療報酬が30％カットの対象となる症例と推察される。

スライド22　施設毎手術数と死亡率

先程と同様に手術症例数別に施設をグループ分けし初回待機手術の手術死亡率を示す。手術数が成績にどの程度の影響を持つものか皆さんのご意見を伺いたい。